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病理金标准如何不褪色

2018-08-09 18:48:45

上海市临床病理质量控制中心主任 杜 祥

病理精准诊断指导临床合理治疗

一名15岁的中学生因小腿有包块、剧痛到当地医院就诊,病理诊断为骨肉瘤。家长不甘心这么小的孩子就要截肢,于是来到复旦大学附属肿瘤医院病理会诊中心请求会诊,最后的结论不是骨肉瘤而是骨痂。原来,这名男生在一次上体育课时不慎摔破小腿,没太在意,后来伤口反复破溃、结痂、再破溃,形成包块才去就医,以至于险些被误诊。

病理诊断被认为是临床诊断的金标准,特别是肿瘤,良恶之间,一字之差谬以千里。复旦大学附属肿瘤医院病理科自1949年建科起,就有面向全国的病理会诊窗口,目前会诊工作量年年递增,去年会诊3.2万例,近50%是疑难病例,其中有10%属重大纠错,即纠正良恶性诊断。

由于病理收费低,病理医生的培养周期又长,病理人才匮乏现象特别突出,导致病理学科发展缓慢。按照我国医疗机构实有床位数计算,临床应配备约6万名注册病理医生,可实际仅有近1万人。2009年原卫生部部长陈竺指出:现代病理存在的问题已经成为我们医改的一个瓶颈。

与病理发展极不协调的是,临床对病理的要求越来越高。现在强调的个体化治疗,病理起着关键作用。例如,诊断前列腺癌要做前列腺穿刺活检,以确定格里森(Gleason)分级。这个分级提示患者需要及时治疗还是暂不治疗。按照诊疗指南,格里森分级低的病人可暂不治疗,只需定期随访,如果简单地一切了之,带来的将是过度治疗裁板锯
,病人生活质量降低。只有精准诊断才能合理治疗,这就带来一个重大问题如何保证同质化的诊断?

质量控制让病理诊断同质化

通过质量控制,可以提高一个城市、一个地区的同质化病理诊断质量,大家的诊断如果在同一水平,才能增加患者对每一家医院的信心。

病理诊断有7道工序,每一道工序都有严格的标准和要求,任何一步出问题都会影响诊断质量。比如制片的第一步组织固定就很关键,应严格用10%的中性缓冲福尔马林固定液。固定液的固定时间,根据固定液的弥散速度,小标本一般是4~5个小时,大标本需要12~24小时或者24~48小时;有些较大的标本如乳腺,需要切开并置纸片,要让固定液渗入纸片,再渗入到全部切除组织。组织如果固定不好,后边所有的步骤都会受影响,再好的病理医生也检测不出来,再有实力的会诊中心也拿不出正确结果。

在我国,浙江省于1989年最早成立了临床病理质控中心,上海市于1994年成立的临床病理质控中心,挂靠在复旦大学附属肿瘤医院。质控中心最主要的工作有两项,第一是培训,第二是督查。

就质控督查而言,质控中心每年要进行两次现场督查,其中针对样本固定液的PH值和固定时间都有严格的规定。比如,过去有的医院把10%福尔马林固定液放在手术室里,工作人员嫌刺激性气味大就往里加水,这就使固定质量大打折扣。质控中心的专家去检查时会带上PH值试纸,看看固定液PH值是不是7.4

。如果PH值不符合,督查分数会被扣除,要求医院进行改进。质控就是要确保病理诊断工作规范,在一个统一的标准下达标,让整体病理医师诊断水平更均衡,患者才会受益,病理诊断金标准才能更牢靠。

数字化管理使质控更高效

各种质控检测数据、各种工作量,以往的记录多采用各家医院自我记录。每年的现场质控督查结果,都是通过纸质评分表来记录,汇总到中心后,还需要中心秘书逐一录入。做到后来,工作量越来越大,数据越来越多,各家病理科累,质控专家也累,于是想到建立数字化管理系统。

自2013年起,上海市临床病理质控中心开始实施数字化管理,管理模式包括建立站、开发iPad终端安装专家督查评分软件、建立各单位病理科主任短信平台、建立公众号等。其中站开发了质控月报表、年终数据总结功能,每月各医院上传工作量数据,可以实时监测,及时发现问题。

以乳腺癌HER2检测为例,根据统一的判读评分标准,结果记为四个级别:HER2(0,1+)为阴性,占患者的40%~60%;HER2(2+)为不确定病例,需要进一步行FISH(荧光原位杂交)进行检测,约占患者的30%;HER2(3+)为阳性,占患者的15%~20%。HER2阴性患者可不用靶向药手机捕鱼游戏
,3+及经FISH检测证明扩增的HER2(2+)患者,需要用靶向药。这些质控数据比例,是衡量每家医院工作水平的标准渔乐吧6代
。在质控中心站系统里,每家医院都可看到自己的HER2检测是否偏离了这些数据比例,过高或过低说明本科室的病理切片制作、判读结果等可能存在不足。质控中心也可通过站后台监控到各医院的检测结果,发现不符合项及时向相关医院反馈,了解情况分析原因,并通过培训帮助其整改直至病理质量符合质控标准。

实现信息化管理后,质控中心的统计工作压力大大减轻,提高了信息及数据收集的效率,减少了漏报、错报,并建立起参考指标体系。例如,2014年上海市病理诊断工作量总计458万余例,包含了常规石蜡诊断、冰冻快速诊断、分子病理诊断等。如此庞大的统计工作量,没有信息手段助力很难完成南阳尚艾艾草制品有限公司
。随着信息化工具的日益丰富,病理诊断必将为临床提供更优质的服务。(本报吴卫红张蕊整理)

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